Predefinição:Tabela190
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ANEXO II – NR 5 | |||
| EMPRESA: __________________________________________________________________________________________________________ | |||
| ENDEREÇO: _________________________________________________________________________________________________________ | |||
| N.º: ____________________ | DATA: __________________ | HORA: ______________________________________________________ | |
| NOME DO ACIDENTADO: ______________________________________________________________________________________________ | |||
| IDADE: _________________ | OCUPAÇÃO: _________________________________________________________________________________________ | ||
| DEPARTAMENTO DO ACIDENTE: ________________________ | SEÇÃO: ____________________________________________ | ||
| DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| PARTE CORPO ATINGIDA: ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| INFORMAÇÃO DO ENCARREGADO: _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| ___________________________________________________ ENCARREGADO | |||
| INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE | |||
| COMO OCORREU: _____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| CAUSA APURADA: _____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| ___________________________________________________ MEMBRO DA COMISSÃO | |||
| CONCLUSÕES DA COMISSÃO | |||
| CAUSA DO ACIDENTE: _________________________________________________________________________________________________ | |||
| RESPONSABILIDADE: __________________________________________________________________________________________________ | |||
| MEDIDAS PROPOSTAS: _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| ___________________________________________________ SECRETÁRIO |
___________________________________________________ PRESIDENTE | ||