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MINISTÉRIO DO TRABALHO SSMT FICHA DE INFORMAÇÕES NR-5 ANEXO I
IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA 101 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Razão Social 103 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Logradouro 104 |_|_|_|_|_|_|_| Telefone 105 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Bairro 106 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Município _| Est. 107 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Número do C G C 108 |_|_| |_|_| |_|_| Data Início Atividade 109 |_|_|_|_|_|_| Nº Registro DRT 110 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Ramo de Atividade
QUADRO A
DADOS GERAIS 201 Nº de reuniões ordinárias no trimestre |_|_|_| 202 Nº de representantes na CIPA |_|_|_| 203 Nº de trabalhadores treinados em Prevenção de Acidentes |_|_|_| 204 Nº total de horas empregadas no treinamento |_|_|_| 205 Nº de investigações e inspeções que foram realizadas pela CIPA |_|_|_| 206 Nº de reuniões extraordinárias no trimestre |_|_|_| QUADRO B			INFORMAÇÕES GERAIS   sim   não 301 O responsável pelo setor de acidentes compareceu à reunião extraordinária? [ ] [ ] 302 A CIPA tem recebido sugestões dos empregados? [ ] [ ] 303 A empresa possui serviço especializado em SMT? [ ] [ ] 304 A CIPA foi orientada pelo serviço de segurança do trabalho? [ ] [ ] 305 A CIPA recebeu orientação da delegacia regional do trabalho? [ ] [ ] 306 A CIPA foi orientada por entidade de prev. de acidentes? [ ] [ ] 307 Todos os representantes da CIPA foram treinados em prevenção de acidentes? [ ] [ ] QUADRO C