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| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Parte do corpo atingida | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Parte do corpo atingida .................................................................................................................. | ||
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| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Informação do Encarregado | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Informação do Encarregado ................................................................................................................ | ||
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| colspan="2" style="text-align: right; border: none; padding-top: 40px; padding-right: 15px; padding-bottom: 15px;" | | | colspan="2" style="text-align: right; border: none; padding-top: 40px; padding-right: 15px; padding-bottom: 15px;" | ..........................<br />Encarregado | ||
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Edição das 11h31min de 20 de agosto de 2026
| ANEXO II da NR 5 | |||
| FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES | |||
| COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES | |||
| CIPA Nº .......................... | |||
| Empresa ........................................................................................................................................ | |||
| Endereço ....................................................................................................................................... | |||
| Nº .................................... | Data .................................... Hora .................................... | ||
| Nome do acidentado ............................................................................................................................. | |||
| Idade .................................... | Ocupação .................................................................... | ||
| Departamento em que trabalha ............................................................. | Seção .................................... | ||
| Descrição do acidente .......................................................................................................................... | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| Parte do corpo atingida .................................................................................................................. | |||
| .......................................................................................................................................... | |||
| .......................................................................................................................................... | |||
| Informação do Encarregado ................................................................................................................ | |||
| .......................................................................................................................................... | |||
| .......................................................................................................................................... | |||
| .......................... Encarregado | |||