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|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Empresa | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Empresa ........................................................ | ||
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| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Endereço | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Endereço ........................................................ | ||
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| colspan="2" style="width: 50%; border: none; padding-left: 15px;" | Nº | | colspan="2" style="width: 50%; border: none; padding-left: 15px;" | Nº ........ | ||
| colspan="2" style="width: 50%; border: none; padding-right: 15px;" | Data | | colspan="2" style="width: 50%; border: none; padding-right: 15px;" | Data ................. Hora .............. | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Nome do acidentado | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Nome do acidentado ......................................................... | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="2" style="border: none; padding-left: 15px;" | Idade | | colspan="2" style="border: none; padding-left: 15px;" | Idade ............. | ||
| colspan="2" style="border: none; padding-right: 15px;" | Ocupação | | colspan="2" style="border: none; padding-right: 15px;" | Ocupação ............................. | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="2" style="border: none; padding-left: 15px;" | Departamento em que trabalha | | colspan="2" style="border: none; padding-left: 15px;" | Departamento em que trabalha .............................. | ||
| colspan="2" style="border: none; padding-right: 15px;" | Seção | | colspan="2" style="border: none; padding-right: 15px;" | Seção ................................. | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Descrição do acidente | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Descrição do acidente ......................................................... | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| Linha 47: | Linha 47: | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Parte do corpo atingida | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Parte do corpo atingida ........................................................ | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ........................................................ | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ......................................................... | ||
|- style="border: none;" | |- style="border: none;" | ||
| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Informação do Encarregado | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Informação do Encarregado ........................................................ | ||
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| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ........................................................ | ||
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| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | | | colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ......................................................... | ||
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Edição das 11h35min de 20 de agosto de 2026
| ANEXO II da NR 5 | |||
| FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES | |||
| COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES | |||
| CIPA Nº .......................... | |||
| Empresa ........................................................ | |||
| Endereço ........................................................ | |||
| Nº ........ | Data ................. Hora .............. | ||
| Nome do acidentado ......................................................... | |||
| Idade ............. | Ocupação ............................. | ||
| Departamento em que trabalha .............................. | Seção ................................. | ||
| Descrição do acidente ......................................................... | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| Parte do corpo atingida ........................................................ | |||
| ........................................................ | |||
| ......................................................... | |||
| Informação do Encarregado ........................................................ | |||
| ........................................................ | |||
| ......................................................... | |||
| .......................... Encarregado | |||