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Edição das 14h19min de 20 de agosto de 2026

ANEXO II da NR 5 FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES CIPA Nº ...................
Empresa ..................................................................................................................
Endereço .................................................................................................................
Nº ....................	Data ....................	Hora ....................
Nome do acidentado ......................................................................................................
Idade ....................		Ocupação ...................................................................................
Departamento em que trabalha ....................................		Seção .....................................
Descrição do acidente .................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Parte do corpo atingida .................................................................................................. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Informação do Encarregado ................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
........................................... Encarregado
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Como ocorreu .............................................................................................................. ............................................................................................................................
Causa apurada ............................................................................................................. ............................................................................................................................
........................................... Membro da Comissão
CONCLUSÕES DA COMISSÃO
Causa do acidente .........................................................................................................
Responsabilidade ...........................................................................................................
Medidas Propostas ......................................................................................................... ............................................................................................................................
........................................... Secretário		........................................... Presidente

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 <!--  NR 05 Origem 0 1978 -->
 <div style="width:100%; max-width:750px; margin: 0 auto; font-family: Arial, sans-serif; color: #000;">
+{| class="wikitable" style="width:100%; border: 1px solid #aaa; padding: 10px; background: #fff;"
+|-
-{| class="wikitable" style="width: 100%; border: none; border-collapse: collapse; font-family: monospace, Courier; background-color: #fbf2db; padding: 20px; box-sizing: border-box;"
+| colspan="4" style="text-align:center; font-weight:bold; border-bottom: 2px solid #000; padding: 10px 0;" |
-|- style="border: none;"
+ANEXO II da NR 5<br />
+FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES<br />
+COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES<br />
+CIPA Nº ...................
+|-
-| colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold; border: none; padding-top: 15px; padding-bottom: 5px;" | ANEXO II da NR 5
+| colspan="4" style="padding-top: 15px;" | Empresa ..................................................................................................................
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold; border: none; padding-bottom: 5px;" | FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES
+| colspan="4" | Endereço .................................................................................................................
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold; border: none; padding-bottom: 5px;" | COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES
+| style="width:25%;" | Nº ....................
-|- style="border: none;"
+| style="width:25%;" | Data ....................
+| colspan="2" style="width:50%;" | Hora ....................
+|-
-| colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold; border: none; padding-bottom: 15px;" | CIPA Nº ..........................
+| colspan="4" | Nome do acidentado ......................................................................................................
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Empresa ........................................................
+| colspan="2" style="width:35%;" | Idade ....................
-|- style="border: none;"
+| colspan="2" style="width:65%;" | Ocupação ...................................................................................
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Endereço ........................................................
+| colspan="2" | Departamento em que trabalha ....................................
-|- style="border: none;"
+| colspan="2" | Seção .....................................
+|-
-| style="width: 50%; border: none; padding-left: 15px;" | Nº ........  Data ................. Hora ..............
+| colspan="4" | Descrição do acidente ....................................................................................................<br />
-|- style="border: none;"
+............................................................................................................................<br />
+............................................................................................................................
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Nome do acidentado .........................................................
+| colspan="4" | Parte do corpo atingida ..................................................................................................<br />
-|- style="border: none;"
+............................................................................................................................<br />
+............................................................................................................................
+|-
-| colspan="2" style="border: none; padding-left: 15px;" | Idade .............
+| colspan="4" | Informação do Encarregado ................................................................................................<br />
-| colspan="2" style="border: none; padding-right: 15px;" | Ocupação .............................
+............................................................................................................................<br />
-|- style="border: none;"
+............................................................................................................................
+|-
-| colspan="2" style="border: none; padding-left: 15px;" | Departamento em que trabalha ..............................
+| colspan="4" style="text-align:right; padding: 25px 20px 10px 0;" | ...........................................<br />Encarregado
-| colspan="2" style="border: none; padding-right: 15px;" | Seção .................................
+|-
-|- style="border: none;"
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Descrição do acidente .........................................................
+| colspan="4" style="text-align:center; font-weight:bold; border-top: 1px solid #000; border-bottom: 1px solid #000; padding: 6px 0;" | INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ................................................................................................................................................
+| colspan="4" | Como ocorreu ..............................................................................................................<br />
-|- style="border: none;"
+............................................................................................................................
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ................................................................................................................................................
+| colspan="4" | Causa apurada .............................................................................................................<br />
-|- style="border: none;"
+............................................................................................................................
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Parte do corpo atingida ........................................................
+| colspan="4" style="text-align:right; padding: 25px 20px 10px 0;" | ...........................................<br />Membro da Comissão
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ........................................................
+| colspan="4" style="text-align:center; font-weight:bold; border-top: 1px solid #000; border-bottom: 1px solid #000; padding: 6px 0;" | CONCLUSÕES DA COMISSÃO
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | .........................................................
+| colspan="4" | Causa do acidente .........................................................................................................
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | Informação do Encarregado ........................................................
+| colspan="4" | Responsabilidade ...........................................................................................................
-|- style="border: none;"
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | ........................................................
+| colspan="4" | Medidas Propostas .........................................................................................................<br />
-|- style="border: none;"
+............................................................................................................................
+|-
-| colspan="4" style="border: none; padding-left: 15px; padding-right: 15px;" | .........................................................
+| colspan="2" style="text-align:center; padding: 40px 20px 10px 20px; border:none;" | ...........................................<br />Secretário
-|- style="border: none;"
+| colspan="2" style="text-align:center; padding: 40px 20px 10px 20px; border:none;" | ...........................................<br />Presidente
+|}
-| colspan="2" style="border: none;" | &nbsp;
-| colspan="2" style="text-align: right; border: none; padding-top: 40px; padding-right: 15px; padding-bottom: 15px;" | ..........................<br />Encarregado&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
-|}
 </div>