Predefinição:Tabela168
| ANEXO II da NR 5 | |||
| FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES | |||
| COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES | |||
| CIPA Nº .......................... | |||
| Empresa ........................................................................................................................................ | |||
| Endereço ....................................................................................................................................... | |||
| Nº .................................... | Data .................................... Hora .................................... | ||
| Nome do acidentado ............................................................................................................................. | |||
| Idade .................................... | Ocupação .................................................................... | ||
| Departamento em que trabalha ............................................................. | Seção .................................... | ||
| Descrição do acidente .......................................................................................................................... | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| Parte do corpo atingida ........................................................................................................................ | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| Informação do Encarregado ...................................................................................................................... | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| ................................................................................................................................................ | |||
| ............................................................ Encarregado | |||