Predefinição:Tabela168

ANEXO II da NR 5 FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES CIPA Nº ...................
Empresa ..................................................................................................................
Endereço .................................................................................................................
Nº ....................	Data ....................	Hora ....................
Nome do acidentado ......................................................................................................
Idade ....................		Ocupação ...................................................................................
Departamento em que trabalha ....................................		Seção .....................................
Descrição do acidente .................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Parte do corpo atingida .................................................................................................. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Informação do Encarregado ................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
........................................... Encarregado
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Como ocorreu .............................................................................................................. ............................................................................................................................
Causa apurada ............................................................................................................. ............................................................................................................................
........................................... Membro da Comissão
CONCLUSÕES DA COMISSÃO
Causa do acidente .........................................................................................................
Responsabilidade ...........................................................................................................
Medidas Propostas ......................................................................................................... ............................................................................................................................
........................................... Secretário		........................................... Presidente