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QUADRO C - INFORMAÇÕES GERAIS
Assinalar com um "X" a resposta conveniente.
301 Assinalar com um "X" afirmativo ou negativo, caso o responsável pelo setor onde ocorreu o acidente grave compareceu ou não à reunião extraordinária em que o mesmo será analisado.
302 Assinalar com um "X" afirmativo ou negativo, caso a CIPA tenha recebido ou não sugestões dos empregados sobre a prevenção de acidentes.
303 Assinalar com um "X" positivo ou negativo, caso a empresa tenha ou não Serviço Especializado em Segurança e em Medicina do Trabalho.
304,305e306 Assinalar com um "X" positivo ou negativo, caso a CIPA tenha ou não recebido orientação do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho e de outras entidades especializadas em Prevenção de Acidentes.
307 Assinalar com um "X" positivo ou negativo, caso os componentes da CIPA tenham ou não sido treinados em Prevenção de acidentes, com curso, mesmo de 18 horas (NR 5 - 5.21).
QUADRO D - INFORMAÇÕES ESTATÍSTICAS
401 O número médio, de empregados no trimestre: é a soma do total de empregados de cada mês dividida por três.
402 Horas - homem de trabalho no trimestre: é o número total de horas efetivamente trabalhadas, no trimestre, incluídas as horas extraordinárias.
403 Total de empregados, no trimestre, vítimas de acidentes de trabalho, com perda de vida.
404 Total de empregados, no trimestre, vitimados por doenças profissionais, com perda de vida.
405 Total de empregados, no trimestre, vítimas de acidentes de trajeto, com perda de vida.
406 Total de vítimas de Acidentes do Trabalho, no trimestre, com lesão pessoal que cause incapacidade total, temporária ou permanente, para o trabalho.
407 Total de doentes no trimestre, vitimados por doenças profissionais com incapacidade temporária total e incapacidade permanente parcial ou total.
408 Total de vítimas de acidentes de trabalho, ou seja, aqueles ocorridos no percurso de residência para o trabalho, ou desta para aquele, o trimestre, com lesão pessoal que cause incapacidade total, temporária ou permanente, para o trabalho.
409 Total de dias, no trimestre, perdidos em decorrência de acidentes de trajeto, com perda total e temporária da capacidade de trabalho.
410 Total de dias, no trimestre, perdidos em decorrência de doenças profissionais, com perda total e temporária da capacidade de trabalho.
411 Total de dias, no trimestre, perdidos em decorrência de acidentes de trajeto, com perda total e temporária da capacidade de trabalho.
412 Total de dias, no trimestre, debitados em decorrência de acidentes de trabalho, com morte ou perda permanente, parcial ou total, da capacidade de trabalho. Para atribuição do número de dias debitados será utilizada a tabela constante do QUADRO 1A, anexa.
413 Total de dias, no trimestre, debitados em decorrência de doenças profissionais, com morte ou perda permanente, parcial ou total, da capacidade de trabalho. Para atribuição do número de dias debitados será utilizada a tabela constante do QUADRO 1A, ANEXA.
414 Total de dias, no trimestre, debitados em decorrência de acidente de trajeto, com morte ou perda permanente, parcial ou total, da capacidade de trabalho. Para atribuição de dias debitados será utilizada a tabela constante do QUADRO 1A, anexa.
QUADRO E
501 A ser preenchido pela CIPA, com resumo das recomendações enviadas à direção da Empresa e ao Serviço Especializado em Segurança e em Medicina do Trabalho referentes ao trimestre, bem como o resumo das medidas adotadas pela Empresa.
QUADRO F
601 Local, data, nome legível e assinatura do responsável pelo preenchimento do formulário (Presidente da CIPA).
602 Carimbo da DRT, assinatura e matrícula de quem receber o formulário.
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